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Le tiers payant, un enjeu de taille

Par La rédaction, LE 1 octobre 2010, 13:10

Le tiers payant fait aujourd’hui l’objet de grandes manœuvres dans les coulisses du marché de la complémentaire santé. Avec plusieurs enjeux à clé : les principaux opérateurs cherchent à grandir, et tous les acteurs se lancent dans le développement de services innovants.
Banalisé, le tiers payant ? Seulement dans la mesure où « on ne peut plus vendre un contrat santé sans cela », note Michel Charton, président de SantéPharma. Connu aussi sous le nom de SP Santé, cet opérateur couvre 12 millions de personnes, entre la pharmacie et les applications plus étendues (par exemple la gestion des devis en dentaire et optique), « mais ce n’est pas encore assez », considère Michel Charton. Président du directoire d’Almerys, l’un des principaux opérateurs, Laurent Carreda qualifie les perspectives de croissances de « très fortes ». Depuis plusieurs années, il enregistre une croissance de 40 %, qu’il pense pouvoir maintenir encore pendant deux ou trois ans. « Ensuite, ce sera plus difficile. » Dans le secteur des assurances de personnes, bon nombre de dirigeants, à l’instar de Guillaume Sarkozy, délégué général de Malakoff-Médéric, estiment qu’il n’y aura pas de place pour plus de 3 ou 4 opérateurs en France. Ils sont aujourd’hui pléthoriques : une enquête menée l’an dernier par TNS Healthcare pour l’opérateur de tiers payant Mut’Santé montre que les pharmaciens ont en moyenne 25 conventions. En effet, ces dernières peuvent être conclues aussi bien avec des opérateurs spécialisés qu’avec des acteurs nationaux de la complémentaire santé ou des mutuelles locales.
Pour les professionnels de santé, cette multiplicité est source de complexité dans la gestion de la part complémentaire. Tout pousse donc à la concentration. Une écrasante majorité de pharmaciens (84 %) y est d’ailleurs favorable.

S’entendre pour distribuer les cartes

Cette concentration se déroule à deux vitesses. D’un côté, des moyens sont mis en commun au sein des familles professionnelles, à l’exemple de Mut’Santé, un opérateur créé par des mutuelles de la fonction publique. D’un autre, les leaders cultivent l’oecuménisme. À l’origine connotée plutôt Fédération française des sociétés d’assurances (FFSA), l’association Santé-Pharma compte aujourd’hui parmi ses adhérents une soixantaine de mutuelles, quelques institutions de prévoyance (IP) et une flopée de courtiers. Elle a pour opérateur technique historique le Cetip, filiale du groupe Cegedim. Une autre filiale de ce dernier, iSanté, est également un grand opérateur de tiers payant, en particulier pour le compte de mutuelles de la fonction publique, comme la Mutuelle nationale des hospitaliers (MNH) ou Unéo. Quant à Almerys, il est opérateur sous son propre nom. Mais cette filiale d’Orange Business Services héberge aussi des services et des applications pour le compte de Terciane (AG2R-La Mondiale), Carte Blanche (Swiss Life), Mut’Santé ou Corelio (ProBTP). Autre exemple : Viamédis, opérateur créé en 2001, a pour principaux actionnaires Malakoff-Médéric, premier groupe de protection sociale français, et Mutuelle Mieux-Être, onzième mutuelle santé, et travaille avec des IP, mutuelles et courtiers.
Cette cohabitation est à l’image d’un secteur où l’on coopère volontiers dans certaines activités, tout en restant concurrents dans d’autres. Pour le transport de flux, on s’associe volontiers pour faire du volume. « Lorsque le professionnel de santé doit faire évoluer son poste de travail informatique, ce n’est pas la même chose si vous lui expliquez que vous représentez dans sa ville quelques dizaines ou quelques milliers d’assurés », explique Michel Charton de Santé-Pharma.

Tout est dans la mise de départ

« Le facteur volume est moins important sur le tiers payant complexe », commente Philippe Simon, directeur général délégué de Cegedim Activ. La distinction entre tiers payant « simple » (essentiellement la pharmacie) et « complexe » s’impose aujourd’hui. Dans le second cas, la dispense d’avance de frais pour l’assuré implique un accord préalable de prise en charge, avec l’envoi d’un devis, comme pour l’optique et le dentaire. Subsistent alors des étapes de saisie, voire de traitement, manuelles. C’est là où les grands (et moins grands) acteurs se différencient et apportent une valeur ajoutée. Le tiers payant devient un instrument de régulation tarifaire, au coeur de la constitution de réseaux de professionnels de santé par les complémentaires.
« L’un des grands sujets d’actualité concerne les hôpitaux et cliniques, pour les prestations dites “hôtelières”, comme les suppléments chambres individuelles, ainsi que la mise en place du tiers payant pour les consultations externes », indique Philippe Simon. « Signer une convention avec un grand centre hospitalier universitaire demandera de nombreuses réunions avec des responsables de haut niveau et engagera donc des frais importants », relève, de son côté, Michel Charton.
Avec des auxiliaires de santé, comme les infirmières, le processus sera plus industrialisé. Mais il exige tout même des fichiers tenus à jour, des mailings, des relances téléphoniques, des échanges de courriers. Au final, chaque convention coûte entre 80 et 100 E. Pendant que certains font la course au nombre de conventions, d’autres se demandent s’il est vraiment intéressant de signer avec tous les podologues français.

Explorer tous les terrains de jeu

Les opérateurs collent aussi aux évolutions du système de santé, afin de proposer une offre enrichie aux complémentaires. Par exemple, Viamédis tire profit des avancées de la loi hôpital, patients, santé et territoires (HPST) : elle confère un rôle nouveau au pharmacien, qui participe au service public de permanence des soins et accompagne les patients au quotidien. C’est dans ce contexte que l’opérateur développe son projet d’« automédication assistée et sécurisée », en coopération avec des syndicats et le groupement d’officines PHR. « Ce projet s’adresse aux patients qui pratiquent ponctuellement ou régulièrement l’automédication de manière autonome pour les petites affections de la vie courante. Notre objectif est de faire en sorte que le pharmacien sécurise cette pratique avec un conseil éclairé et la dispensation de produits sélectionnés selon des critères d’efficacité et de sécurité », détaille Véronique Lacam-Denoël, directeur général adjoint de Viamédis. Par souci de sécurité, ce programme ne couvre que les pathologies reconnues par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé comme susceptibles d’être soignées en médication officinale. Le sujet reste délicat, mais les nouvelles évolutions du tiers payant contribuent au rapprochement entre organismes complémentaires et professionnels de santé.

LAURE VIEL

LE POIDS DES ACTEURS

Les principaux opérateurs de tiers payant (en personnes couvertes)
Almerys 12 millions
SP Santé 12 millions
iSanté 7,5 millions
Viamédis (1) 3,5 millions
1. Hors mutuelles utilisant les solutions Viamédis sous leur marque
SOURCE : OPÉRATEURS CITÉS

Caroline Sarocchi

Caroline Sarocchi Présidente du cabinet R et B Partners « Élargir les réseaux de conventionnement »

Quels sont les enjeux autour du tiers payant ?
L’avenir du tiers payant réside dans l’apport d’une réciprocité d’avantages entre les adhérents, les organismes complémentaires et les professionnels de santé, notamment au travers du déploiement du tiers payant électronique (TPE). Contrôle des droits en temps réel, connaissance instantanée et détaillée des garanties, simplification de la gestion administrative, gain de temps lors du renouvellement des droits (pas d’attestation papier), rapidité du règlement : ce sont quelques-unes des avancées notables de sa mise en place. Sans compter une meilleure fidélisation des adhérents, mieux informés par les professionnels de santé de la prise en charge des produits non remboursables.

Les évolutions en cours peuvent-elles contribuer à rapprocher professionnels de santé et organismes complémentaires ?
Une évolution « gagnant-gagnant » du TPE suppose également un élargissement des réseaux de conventionnement, afin que les adhérents y trouvent leur compte. Les organismes complémentaires ne disposant pas d’un tel réseau seront menacés d’exclusion de ce marché en pleine évolution.

Stéphan Reuge Directeur institutionnel et stratégique, prévoyance et assurances de ProBTP

« Depuis longtemps, ProBTP a conclu des conventions de tiers payant en propre avec des pharmaciens, hôpitaux, radiologues, laboratoires… Depuis 2008, l’extension en santé de nos partenariats avec les institutions d’autres branches professionnelles (la réparation automobile avec IRP Auto et les industries graphiques avec Lourmel) nous a conduits à transférer notre tiers payant au sein d’une entité dédiée, Korelio. En effet, il n’était pas concevable qu’un service de tiers payant reste au nom de ProBTP pour d’autres familles professionnelles. Aujourd’hui, notre tiers payant est étendu au domaine de l’optique. Nous développons également des flux électroniques avec les hôpitaux et cliniques : nous sommes impliqués dans plusieurs projets d’échanges de données dématérialisées, comme nous le faisons déjà avec l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris et les Hospices civils de Lyon. Dans d’autres domaines, comme l’optique, où les flux informatiques ne sont pas aussi développés qu’en pharmacie, notre philosophie est constante : nous regardons si l’environnement concurrentiel et si le montant des remboursements justifient des développements informatiques. Nous sommes très sensibles aux coûts, car nos adhérents du BTP ont des revenus en général inférieurs à la moyenne nationale. »

L’Argus – N° paru 7165 – le 23-04-2010


Se différencier en 2010

Par La rédaction, LE 1 octobre 2010, 13:10

Se différencier en assurance individuelle relève de la quadrature du cercle, tant ce marché est saturé. Faute de pouvoir breveter les innovations, les bonnes idées font rapidement des émules. Seule solution, panacher segmentation, modularité et services. De grands acteurs peuvent ainsi proposer plus d’une centaine de formules différentes et conserver des prix d’appels attrayants.
« La complémentaire santé individuelle est devenue le premier poste d’assurance d’un foyer. Elle représente environ deux fois l’auto. Le prix devient donc l’un des principaux critères de choix, comme le confirment nos études , déclare Norbert Bontemps, directeur santé individuelle de Groupama et président du comité maladie-accidents de la Fédération française des sociétés d’assurances (FFSA). Pour autant, le prix n’est pas le seul critère de choix. Les professionnels en veulent pour preuve le manque de succès des offres low-cost lancées ces dernières années. Les assurés veulent donc non seulement le prix, mais aussi des garanties de qualité.
Dans cet environnement concurrentiel, les réponses aux questionnaires que nous avons adressés aux acteurs de ce top 30 dégagent trois leviers d’action. Pour une grande partie de la famille mutualiste, toujours leader du secteur (55,6 % du marché, selon les chiffres du fonds CMU), la différenciation passe par une mise en valeur des centres et établissements de santé, rebaptisés services de soins et d’accompagnement mutualistes (SSAM). « C’est le meilleur moyen de maîtriser les reste à charge pour les assurés », affirme Maurice Ronat, président du groupe Eovi mutuelles et de la Fédération nationale de la mutualité interprofessionnelle. « Dans la Loire, le réseau sanitaire de la mutualité représente un chiffre d’affaires de 100 ME. Nous sommes en phase de réflexion pour renforcer ces activités dans les départements où nous sommes les plus forts en complémentaire santé. »

De véritables packages personnalisés

Les deux autres leviers, la segmentation et les services, sont communs à toutes les familles de la profession – assureurs et bancassureurs, groupes paritaires, mutuelles d’assurances ou relevant du code de la mutualité.
Au chapitre de la segmentation, toute la profession découpe selon la technique du salami. Generali a refondu son offre distribuée par les agents et courtiers avec une approche segmentée par profil de client, jeunes, familles ou seniors. Axa prévoit d’en faire autant. Chez Groupama aussi, la conception de « packages assurances de personnes » ciblés sur certaines populations est à l’ordre du jour. Gan prévoyance annonce, par exemple, la création d’une nouvelle formule pour les 50 ans et plus avec des garanties adaptées, en particulier sur les postes hospitalisation (400 % du tarif conventionnel), dentaire (400 E par couronne céramique par an et par assuré pour 4 dents maximum, 600 E pour les implants) et des garanties d’assistance couvrant même la téléassistance et la prise en charge des animaux.
Il faut souligner que la segmentation ne relève plus du simple discours marketing. L’époque où l’on pouvait se gausser des offres seniors qui se contentaient d’enlever la garantie maternité semble révolue. On le constate en particulier dans le monde des groupes paritaires et des mutuelles, qui s’est totalement converti au concept. Le groupe Eovi mutuelles, par exemple, s’efforce de répondre aux besoins de ses adhérents avec des offres ciblées sur les jeunes jusqu’à 25 ans, les familles avec ou sans enfants et les seniors, appelés avec délicatesse « quinquas et plus ». Harmonie Mutuelles prépare aussi une gamme santé spécifique aux professions indépendantes, une cible toujours très convoitée. De son côté, la Mutuelle des cadres Vauban (groupe Vauban Humanis) a lancé une offre baptisée Santé CFE-CGC. Elle offre des conditions préférentielles aux adhérents du syndicat, avec lequel le contrat a été négocié. Malakoff-Médéric annonce le lancement prochain d’une offre spécifique dédiée aux personnes à faibles revenus, éligibles à l’Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, « performante en termes de couverture et de services associés ».

Pousser la modularité aussi loin que possible

Au chapitre de la segmentation toujours, les prises en charge de prestations non remboursées par le régime général se généralisent à tel point qu’il ne faut plus parler d’innovation, mais plutôt de standard du marché. Après l’ostéopathie, la contraception et les vaccins, c’est l’imagination au pouvoir. Par exemple, le pack Sérénité de Generali propose un traitement non seulement de la ménopause, mais aussi de l’andropause. Les mutuelles UMC (qui ne figurent pas dans le top 30) viennent de lancer un pack bien-être remboursant la luminothérapie. De plus en plus d’offres individuelles proposent aussi des renforts, naturellement sur les postes de dépenses les plus coûteux que sont l’optique, le dentaire ou l’hospitalisation.
En panachant segments, renforts et packs, la profession pousse aujourd’hui la modularité particulièrement loin. Groupama, qui a engagé une rénovation de ses produits depuis fin 2008, annonce ainsi une offre qu’il qualifie de « moderne et complète », avec 180 formules possibles.
Comme il n’est pas sûr que l’assuré-consommateur s’y retrouve parfaitement, même avec les efforts en matière de lisibilité des contrats promis par la profession à la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, on peut parier que les comparateurs ont de beaux jours devant eux. D’autant que 2010 est la première année où autant d’acteurs du top 30 soulignent le rôle pris par Internet. Henri Laurent indique, par exemple, que 14 % des affaires nouvelles en santé ont été conclues après un devis obtenu sur le site Swiss Life Direct.
Une autre innovation devient aujourd’hui un standard de marché, avec les réseaux ou plates-formes, selon le vocabulaire employé par les uns et les autres. L’année 2010 est en effet la première où une majorité d’acteurs de notre classement est engagée dans un dispositif de grande ampleur concernant l’optique ou le dentaire, voire l’audioprothèse : Kalivia pour Harmonie mutuelles et Malakoff-Médéric, Sévéane pour Groupama et ProBTP, Itelis autour d’Axa, Ligne claire (Mutuelle générale, MNH, MNT), Santéclair (Allianz, Maaf, MMA, MNT, etc.), pour ne citer que quelques noms.

Offrir un beau bouquet de services

Et les réseaux se développent vers l’orientation des patients. Depuis Guidhospi de Swiss Life en 2008, les lancements se multiplient dans ce domaine, avec, notamment, Owih de Santéclair, le programme Priorité Santé mutualiste de la Fédération nationale de lamutualité française (FNMF), le Compar Hospit de Malakoff-Médéric. Assez différents l’un de l’autre, ces programmes n’en traduisent pas moins une réalité : un bouquet de services complet sera demain le moyen privilégié pour fidéliser ses assurés.
La profession a tout à y gagner : « Nous allons ainsi progressivement quitter le domaine de l’assurance stricto sensu pour investir celui du service, dans lequel il n’y a plus de notion d’aléa ou de risques », explique-t-on à la Mutuelle générale. Les assurés aussi : face à des dépenses de santé galopantes, les services constituent le meilleur moyen de réduire les restes à charge.

LAURE VIEL

Didier Bazzocchi directeur général délégué santé du groupe Covéa « L’attrait de la marque est déterminant »

Didier Bazzochi

Quels sont les critères de différenciation ?
L’attrait de la marque est déterminant. Cela peut expliquer un certain nombre de regroupements, tout autant que Solvabilité 2, car installer une marque demande un investissement considérable. Cette notoriété devient aussi importante en santé qu’en auto ou en multirisque habitation. Maaf, par exemple, a doublé sa part de marché en santé en dix ans. Je pense que cette croissance peut s’expliquer autant par l’attrait de la marque que par le réseau.

Quels sont les enjeux pour demain ?
L’un d’eux est l’hospitalisation, dont les coûts augmentent. Nous avons mené une étude sur un portefeuille de 750 000 assurés. De 2002 à 2008, les coûts ont doublé, avec une progression de 91 % sur les soins et de 109 % sur l’hôtellerie. Ces dépenses représentent 20 % des prestations que nous servons. Pour ouvrir des chantiers sur ces sujets, nous suggérons à des confrères de travailler avec nous à des conventionnements. Sur l’optique ou le dentaire, nous pouvons négocier avec 5 millions d’assurés, mais il faut être beaucoup plus nombreux sur l’hôpital. Il faudrait arriver à 10 ou 20 millions. Le conventionnement peut être une alternative crédible au secteur optionnel, que l’assuré risque de payer deux fois par la hausse des honoraires, même si elle est encadrée, et par celle des cotisations qu’il entraînera.

Henri Laurent, directeur général de Swiss Life prévoyance et santé « La guerre des prix s’est renforcée »

Henri Laurent

Henri Laurent

« La guerre des prix s’est renforcée. Cela nous a amenés à une offre commerciale que nous n’avions jamais faite, en proposant deux mois gratuits aux nouveaux assurés. Par ailleurs, nous constatons que les offres low cost ont du mal à trouver leur marché, notamment parce que, pour leur santé, les Français restent attachés à des contrats proposant des garanties complètes. En ce qui nous concerne, les courtiers, qui réalisent 70 % de notre chiffre d’affaires, nous choisissent avant tout pour la qualité. Si l’on veut faire un parallèle avec l’aéronautique, le modèle économique d’une société d’assurances comme la nôtre ressemble plutôt à celui d’Air France qu’à celui des compagnies à bas coûts. Pour résoudre l’équation qualité-prix, nous privilégions donc les offres modulaires et les services. »

L’Argus – N° paru 7175 – le 25-06-2010